KRAJOWE STOWARZYSZENIE PIELĘGNIAREK MEDYCYNY SZKOLNEJ

Strona główna

horizontal rule

 

                                                                                                                  .............. , dnia ............

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO KRAJOWEGO STOWARZYSZENIA

PIELĘGNIAREK MEDYCYNY SZKOLNEJ

 

Ja, niżej podpisana (y) ......................................................................................................................................

Zamieszkała (y) ................................................................................................................................................

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Krajowego Stowarzyszenia Pielęgniarek Medycyny Szkolnej z siedzibą w ......................................................... .

Oświadczam, że znam postanowienia statutu oraz cel i zadania Stowarzyszenia.

Zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia.

 

                                                                                                          ...........................

                                                                                                                  /podpis/

 

DANE OSOBOWE:

1. Nazwisko.....................................................................................................................................................

2. Imiona .........................................................................................................................................................

3. Imię ojca .....................................................................................................................................................

4. Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................................

5. Adres dla korespondencji ..............................................................................................................................

6. Numer telefonu ............................................................................................................................................

7. Adres e-mail ...............................................................................................................................................

8. Dowód tożsamości: seria .............................. nr ............................wydany przez .........................................

9. PESE ........................................................................................................................................................

10. Wykształcenie/zawód ...............................................................................................................................

11. Staż pracy w medycynie szkolnej ..............................................................................................................

12. Miejsce pracy /adres / ..............................................................................................................................

13. Statut zatrudnienia (*zakreślić właściwy):

- właściciel (NZOZ-u);

- umowa o pracę,

- zatrudnienie na kontrakt;

- praktyka indywidualna na podstawie umowy z Kasą Chorych.

14. Inne (np. specjalizacja - jaka?) .................................................................................................................

 

                                                                                                  ........................................

                                                                                                               / podpis /

 

 

Zarząd Krajowego Stowarzyszenia Pielęgniarek Medycyny Szkolnej postanawia :

Uchwałą z dnia  ............................   przyjąć w poczet członków Stowarzyszenia

...............................................................................................................................

 

                                                                                  ....................................

                                                                                              / podpis /

                                                                                  ....................................

                                                                                              / podpis /

                                                                                   ...................................

                                                                                              / podpis /

 

Uwaga: formularz do ściągnięcia w dziale "download" 

 

horizontal rule